Cannabis e redução de danos em dependência de drogas

Por Agatha Cardoso | 18 de abril de 2023

Esse conteúdo faz parte da série “Cannabis: Conhecimentos Científicos made in Brazil”, em que o site Green Science Times reproduzirá artigos técnicos e científicos, produzidos por especialistas que compõem o Grupo de Trabalho Farmacêutico da Associação Brasileira das Indústrias de Cannabis (ABICANN).

Nos créditos, acima e no final da página, será possível que você conheça um pouco mais sobre os perfis destas e destes profissionais, que contribuem para orientação de interessados em pesquisas, ciências, saúde e inovações com a planta Cannabis sativa. Acompanhe o artigo desta edição:

Autora: Solange Aparecida Nappo (farmacêutica, pesquisasdora, docente)

Coordenação: Fábio de Oliveira Costa Junior.

Esse tema foi incluído neste Guia pela dimensão que vem tomando quando enfocadas as pessoas que usam substâncias psicotrópicas. Porém, importante destacar que, embora o Farmacêutico seja considerado o profissional de saúde mais acessível à população, é pouco engajado nesse tema (Eukel et al., 2021). Entretanto, esse fato não ocorre só no Brasil, essa mesma constatação é identificada em vários países. Porém, situações como a epidemia de dependência de opióides nos Estados Unidos demandaram uma outra postura do profissional Farmacêutico que respondeu a esse chamado, ressaltando a importância de sua atuação (Gondora et al., 2021).

Para melhor entendimento desse tema, iniciamos esse capítulo com definições e histórico que contextualizam o assunto e dessa forma munimos o leitor de um conhecimento prévio.

Redução de Danos (RD)

Refere-se à políticas, programas e práticas que objetivam primariamente reduzir as consequências adversas de natureza econômica, social e de saúde em função do consumo de drogas psicoativas legais ou ilegais sem necessariamente reduzir o consumo da droga (Normand et al, 2013). A RD preconiza que na impossibilidade de não conseguir interromper o consumo total da droga o dependente deve minimizar os danos advindos desse uso. Cruz (2014) adiciona que As Estratégias de Redução de Danos não pressupõem que deva haver imediata e obrigatória extinção do uso de drogas, mas formulam práticas, direcionadas àqueles que usam drogas e aos grupos sociais com os quais convivem, que visam diminuir os danos causados por elas.

O objetivo da RD visa, principalmente, reduzir comportamentos de risco associados ao uso de substâncias. Não tem como objetivo a redução do consumo, mas sim a de outros problemas a ele associados. Um exemplo emblemático de RD é o fornecimento, àqueles que consomem substâncias por via endovenosa, de seringas limpas a fim de evitar a transmissão infecto-contagiosa.

Com esses princípios, a RD faz uma inversão de foco, ou seja, dentro da visão da RD o usuário passa a ser o alvo e não mais a droga. Esse movimento é extremamente importante pois é abolido o julgamento moral sobre os comportamentos associados ao consumo de drogas impedindo, dessa forma, ações autoritárias e preconceituosas (Cruz, 2014).

Mas deve-se ressaltar que, embora a redução de consumo não seja prioridade do RD, a proximidade do usuário a um profissional de saúde que lida com os problemas de consumo de drogas de maneira mais humanizada, acaba levando essa pessoa a engajar-se em tratamentos (Kimmel et al., 2021).

A RD surgiu como alternativa ao proibicionismo do consumo de drogas no qual o slogan Guerra às Drogas encabeçava esse movimento. Porém, é admitido que essa política de guerra contra as drogas tem sido ineficaz, haja vista o número crescente de usuários dependentes (Belisle & Solano-Patricio, 2021). Fernando Henrique, ex-Presidente do Brasil e Presidente da Comissão Global sobre Políticas de Drogas da ONU, declarou que a Guerra às Drogas falhou e que é necessário repensar uma nova política para lidar com esse fato (Dias et al., 2014). Nesse contexto, considerando que a supressão total das drogas é inalcançável socialmente, é preconizado um novo modo de lidar com o consumo de drogas, a Redução de Danos (Vearrier, 2019).

Importante destacar que RD não é algo recente e inovador. Ela surgiu em 1926, na Inglaterra, com o relatório Rolleston, o qual estabeleceu o direito dos médicos ingleses prescreverem opiáceos a dependentes dessas drogas. A prescrição tinha como objetivo manejar a síndrome de abstinência naqueles dependentes que não conseguiam de forma nenhuma manterem-se totalmente abstinentes, necessitando de uma dose pequena regularmente para continuarem sua vida normal (O’Hare, 2007).

Na década de 80, com o surgimento da epidemia de HIV/AIDS, a RD foi retomada na Holanda através da promoção, junto a usuários de drogas injetáveis, de trocas de agulhas e seringas usadas por novas, estratégia que se espalhou pelo mundo (Einstein, 2007).

2. Risco e Dano

Há uma tendência em usar as palavras Risco e Dano como sinônimas. Mas são conceitos diferentes: Risco é a possibilidade ou probabilidade da ocorrência de um evento. O Dano é o evento que já está acontecendo. A redução do risco está associada à prevenção e visa evitar ou diminuir as chances de que ocorra um evento perigoso (Dano) à saúde. A redução de danos prevê ações que diminuam os danos decorrentes de um evento já acontecido.

3. Experiência Internacional

Países como Holanda, Estados Unidos, Suíça e outros há tempos desenvolvem ações de RD, mas importante destacar que nem todas essas iniciativas tiveram o aval do INCB – International Narcotics Control Board da ONU (órgão das Nações Unidas que fiscaliza a implementação das Convenções da ONU sobre Drogas). A seguir, algumas iniciativas de RD que ocorreram na Europa (Carlini, 2003; Csete, 2016).

Tratamento de Substituição: pode ser definido como a prescrição de uma droga com ação similar à droga que causou dependência, mas com menor grau de risco, com finalidade específica de tratamento (Normand, 2013).

Para o INCB, um tratamento de substituição tem como objetivos:
✓ Reduzir o uso ilícito da droga (o paciente recebe a droga e a utiliza sob orientação)
✓ Reduzir o risco de infecções pela via endovenosa
✓ Melhorar o estado físico e psicológico do usuário
✓ Reduzir a criminalidade

Em indivíduos dependentes de opióides, a metadona, quando corretamente prescrita, reduz e frequentemente elimina o uso de opióides não prescritos. Além disso, um efeito indireto do uso legal da metadona é a redução do crime associado. Tem o aval do INCB (Carlini, 2003, Järvinen, 2008).

Troca de seringas e agulhas: Uma das formas mais utilizadas de RD é a distribuição ou troca de agulhas e seringas e medidas que possam diminuir o compartilhamento de seringas entre usuários de substâncias por via endovenosa visando impedir a propagação do HIV/AIDS. Tem aval de INCB (Carlini, 2013).

Salas de Injeção: Consiste em ambientes, com disponibilidade de seringas e agulhas, onde os usuários podem injetar-se com drogas que eles mesmos adquirem. Não existe aconselhamento ou equipe de saúde nessas salas, apenas um local mais discreto e protegido para que o usuário possa utilizar a droga com segurança. Não é uma prática endossada pelo INCB (Carlini 2013; Taylor et al., 2021).

Salas de Inalação: Com o mesmo racional aplicado às salas de injeção, as salas de inalação são ambientes protegidos onde usuários podem fumar ou inalar crack e heroína que são adquiridos ilicitamente. Essas salas foram abertas em caráter experimental e também não têm o aval do INCB (Carlini, 2013; Cortina et al.,2018).

Controle de Qualidade das drogas: O governo holandês colocou junto às salas de injeção/inalação equipamentos que permitiam aos usuários avaliar a pureza das drogas que compravam ilicitamente. Programa condenado pelo INCB e descontinuado (Carlini, 2013; Cortina et al, 2018; Taylor et al., 2021).

4. Experiência do Brasil

A primeira iniciativa com Redução de Danos aconteceu em 1989, na cidade de Santos, no estado de São Paulo. A saúde pública enfrentava a epidemia de HIV/AIDS, sendo os usuários de drogas por via intradovenosa (UDI) um grupo de risco para infecção com HIV. A cidade de Santos era o local que concentrava mais casos de HIV decorrentes do uso de drogas injetáveis (Granjeiro et al, 2009). O médico sanitarista David Capistrano implementou programas de distribuição de seringas aos UDIs, pautado na efetividade dessa medida em experiências internacionais. Mas houve grande resistência por parte de grupos da sociedade como a Igreja Católica e a Polícia Federal, resultando em processos criminais que impediram que a estratégia fosse continuada. Com a aprovação do CONFEN (Conselho Federal de Entorpecentes) que considerou a Redução de Danos como estratégia de saúde pública, a distribuição de seringas aos UDIs deu sequência com resultados muito positivos (Forteski e Faria, 2013, Dias et al., 2014).

5.Dificuldades enfrentadas

Embora a RD tenha sido incorporada na política nacional de drogas, na prática avançou muito pouco, apesar da sua eficácia em Santos. A polêmica ao redor dela, por grupos da sociedade que a consideram estratégia que “sanciona” o consumo, pois do não tem como prioridade a abstinência. Dessa forma a RD ficou associada a drogas injetáveis, não existindo nenhum plano para utilizá-la com outras drogas, por exemplo o crack. Além disso, apesar de constar da Política Nacional sobre Drogas, não existe planejamento para implantá-la.

6.Dependência

É uma doença crônica recorrente caracterizada pela busca e consumo compulsivos de uma droga, apesar das consequências negativas provocadas pela substância de abuso. É um conjunto de sintomas que envolve a inabilidade de reduzir ou controlar o consumo da substância de abuso. E ainda, a dependência está associada à recidivas mesmo após um tempo longo de abstinência (Koob and Volkow, 2016).

A teoria mais aceita para explicar a dependência é o consumo de uma substância devido aos efeitos prazerosos que ela produz (recompensa) e estaria ligada à repetição do uso para obtenção desse efeito de prazer. Dessa forma, a dependência estaria ligada à um reforço positivo. Porém alguns fenômenos ocorrem com o consumo de droga que não se encaixam totalmente nessa teoria (Horseman and Meyer, 2019). Por exemplo, após um tempo de consumo, o usuário pode sofrer tolerância, ou seja, ele passa a não mais sentir o prazer inicial que a droga produzia inicialmente e para compensar essa situação ele passa a utilizar doses maiores. Ou ainda, a sensibilização pode se instalar, ou seja, com doses baixas, o usuário sente os efeitos negativos da droga, o que o leva a consumir mais na tentativa de superar esses efeitos negativos. Em ambos os casos o consumo está associado a um efeito negativo (Goldstein and Volkow, 2011).

As drogas psicotrópicas (aquelas que podem causar dependência) são classificadas em diferentes categorias, incluindo narcóticas (opiáceos) depressoras (etanol) estimulantes (nicotina, anfetamina, cocaína), alucinógenas (LSD, Ecstasy), perturbadoras (maconha) e inalantes (tolueno, óxido nitroso). Embora essas drogas tenham um ponto em comum, que é produzir efeitos prazerosos e aliviar estados emocionais negativos, elas têm propriedades neurofarmacológicas e comportamentais diferentes (Nesse & Berridge, 1997). Por exemplo, os opiáceos causam uma redução na ansiedade e inibição comportamental, diminuem sensibilidade ao estímulo, euforia e sedação. Os opíáceos agem numa variedade de receptores opióides, incluindo mu, kappa e delta. Entretanto, sua interação com receptores mu, os quais estão espalhados por várias regiões cerebrais, incluindo córtex, estriatum, tálamo, hipocampo, locus cerúleos, além da área ventral tegumental, núcleo accumbens e amígdala, é a maior responsável pelos efeitos prazerosos dessas drogas, e pela dependência (Kreek et al, 2012, Koob, 2020).

Psicoestimulantes, tais como anfetaminas e cocaína, produzem efeitos semelhantes em humanos, incluindo aumento da pressão sanguínea, taquicardia e aumento da respiração, da estimulação e da autoconfiança, redução da fadiga, do apetite. Aumentam a disponibilidade das monoaminas dopamina, serotonina e norepinefrina, inibindo sua recaptação na fenda sináptica (Uhl, Koob, Cable, 2019).

Embora as drogas de abuso produzam diferentes efeitos comportamentais e possuam diferentes perfis farmacológicos, todas aumentam a atividade dopaminérgica límbica. Esse circuito está intensamente ligado à propriedades reforçadoras tanto de estímulos naturais como alimento, sexo, etc, como àqueles provocados por drogas e consiste de projeções que vão desde corpos celulares da área tegumental ventral, até estruturas límbicas como amígdala, núcleo accumbens, hipocampo, etc e áreas corticais como córtex pré-frontal (Koob and Volkow,2016).

Efeitos

A gravidade dos danos provocados pela instalação da dependência depende de alguns fatores, como a droga em si e principalmente a via de administração. As vias mais poderosas são a pulmonar (inalada) e a via injetável (nessa ordem). A droga inalada que tem, nesse caso, a absorção pelo pulmão (órgão com uma grande área) rapidamente alcança o sistema nervoso central com elevada concentração e rapidamente o usuário sente os efeitos prazerosos. Porém, em contrapartida, os efeitos têm pouca duração, obrigando o usuário a consumir repetidamente, o que pode levar à compulsividade mais rapidamente e consequentemente à dependência (Ferri and Gossop, 1999; Kiluk et al., 2013).

Psicose: é uma das consequências psiquiátricas mais graves, caracterizada por estados psicóticos paranóides transientes, ilusão persecutória acompanhada por alucinações olfatórias, auditivas ou visuais. Usuários que manifestam psicose em geral ficam retraídos, desconfiados, o que pode levar a episódios de agressividade e violência. Cocaína e anfetamina originam esse sintoma com exuberância (Arciniegas, 2015; Schrimpf et al, 2018).

Fissura ou craving: é caracterizado como um forte impulso para utilizar uma substância e é considerado fator crítico para o desenvolvimento do uso compulsivo e dependência da droga e para recaídas após períodos de abstinência. Em geral os usuários desenvolvem o modo binge de consumo, ou seja, consomem grandes quantidades de droga num curto espaço de tempo. As drogas de abuso estão associadas a esse fenômeno (Miller et al, 2006; Chaves et al, 2011).

Ansiedade: sintoma bem comum entre aqueles que consomem drogas. Juntamente com o craving, contribui para recaídas e dependência (Chaves et al., 2011).

Depressão: sintoma que causa muita angústia no usuário, que tenta melhorar utilizando mais droga, fato que na maioria dos casos piora o quadro. Entre usuários de crack é uma das maiores causas de suicídio (Nöstlinger et al., 2020).

7. Consumo de Cannabis para diminuir efeitos da dependência. Estratégia de Redução de danos?

Os usuários de drogas, de forma empírica, tentam estratégias para diminuir os efeitos desagradáveis da dependência. Associam outras drogas, álcool, benzodiazepínicos ou mesmo desenvolvem ações que diminuam a possibilidade de recair, após um tempo de abstinência, como por exemplo, não frequentar lugares onde há consumo de drogas, não conviver novamente com os “amigos” que consomem a droga. Devido o empirismo que envolve a implantação dessas estratégias, nem todas agregam algum resultado (Ribeiro, Sanchez, Nappo, 2010). Mas diferentemente, a Cannabis tem se tornado uma alternativa bastante promissora, com resultados muito positivos, já comprovado cientificamente. Vários estudos observacionais demonstram essa atuação de sucesso da Cannabis em sintomas de dependência (Labigalini et al., 1995; Ribeiro, Sanchez, Nappo, 2010; Gonçalves e Nappo, 2015; Sociás et al., 2017).

Psicose: Os primeiros estudos de Carlini e cols (1981) indicaram que o canabidiol (CBD) poderia ser um agente anticonvulsivante, ansiolítico e antipsicótico. Mais tarde Zuardi e cols (1995) desenvolveram estudos clínicos comprovando a propriedade antipsicótica do CBD. O CBD aumenta os níveis do endocanabinóde anandamida no liquido cérebroespinhal em pacientes com psicose, sendo que a severidade da psicose é inversamente proporcional à concentração de anandamida, ou seja, quanto maior o nível de anandamida, menor serão os sintomas psicóticos. A anandamida funcionaria como um marcador da atuação do canabidiol na psicose (Leweke et al., 2012).

Craving: As pistas ambientais são eficientes em disparar a fissura levando à recaída. Essas pistas são tão determinantes que mesmo sonhos com a droga, com os locais de uso ou com os instrumentos utilizados no consumo, são suficientes para desencadear a fissura (Silva e Nappo, 2019). Essas memórias são reativadas após exposição à pistas ambientais, podendo sofrer reconsolidação, um processo que reforça essas memórias (Tronson e Taylor, 2013). Carvalho e Takahashi (2017) demonstraram em animais que o canabidiol (CBD) rompe o processo de reconsolidação de memórias associadas a drogas de abuso, reduzindo o risco de recaídas.

Ansiedade: Carlini e cols demonstraram que o CBD aliviava o efeito ansiolítico produzido pelo THC. Estudos demonstram que o CBD tem ação em áreas cerebrais límbicas e paralímbicas, as quais são conhecidas por estarem associadas com ansiedade (García-Gutiérrez et al., 2020).

Depressão: Pacientes com depressão têm níveis séricos baixos de endocanabinóides. O CBD inibe a enzima de degradação da anandamida, aumentando as concentrações séricas desse endocanabinóide, melhorando muito o estado depressivo (Hill et al., 2008; Schubart et al., 2014) Não há dúvida que o CBD, derivado Cannabis, é um instrumento importante no manejo de dependência, porém, ainda pouco utilizada devido à lentidão, no Brasil, em considerar a Cannabis medicinal.

8. O profissional Farmacêutico e a Redução de Danos

Comportamentos de risco são causas de mortalidade e morbidade entre pessoas que consomem drogas, o que tem levado o foco em estratégias de promoção à saúde. Os profissionais Farmacêuticos estão pouco engajados no tema, o que se lamenta porque eles são considerados os profissionais de saúde com mais acesso pela população (Watson and Hughes, 2012). Roy Romanow (2011) reforça essa confirmação acrescentando que há um sentimento universal que o Farmacêutico não é adequadamente utilizado no atual modelo de sistema de saúde. No Canadá, por exemplo, o Farmacêutico localizado na farmácia está envolvido em dois programas de RD: oferta de seringas limpas para usuários de drogas injetáveis e tratamento de substituição no caso de dependência de opióides (Rudolph et al., 2010; Nacopoulus et al., 2010).

Os benefícios da introdução de programas de redução de danos junto aos Farmacêuticos atuando em farmácias foram significativos: houve redução de infecções transmitidas pela via intravenosa, assim como houve aumento de usuários de drogas intravenosas (UDIs) em programas de desintoxicação; UDIs se sentiam mais protegidos em adquirir seringas na farmácia, além de que, com a entrada das farmácias e farmacêuticos nos programas de redução de danos, o número de locais para adquirir as seringas multiplicou facilitando o acesso, sem contar que os UDIs informaram que o Farmacêutico era um profissional que trazia confiança e conforto. Porém, os Farmacêuticos alegaram algumas dificuldades para implementação de programas de RD, como falta de tempo, de treinamento e de comunicação interdisciplinar para implementação (Watson and Huges, 2012).

Com a epidemia de dependência de opióides nos USA, os farmacêuticos têm tido um papel fundamental. As intervenções farmacêuticas incluíram dispensação de naloxona para pacientes de alto risco e discussão de transtorno por uso de opiódes com pacientes. Essas intervenções levaram os profissionais farmacêuticos a assumirem novos papéis, aumentando as suas responsabilidades.

Num estudo de revisão sistemática feita por Gondora et al (2021) sobre o papel do Farmacêutico na epidemia de opióides, os autores concluíram que esse profissional tem desempenhado um papel de grande importância para a saúde pública. Citam que os Farmacêuticos aplicaram intervenções coordenadas e desenhadas para monitorar, avaliar a prescrição de opióides e prover educação/informações para o paciente sobre o uso dessas substâncias. Dentre essas atividades, destaca-se a educação/informação como de grande eficácia.

No Brasil, esses programas de RD citados anteriormente não existem, nem tampouco o Farmacêutico pode indicar Cannabis como adjuvante de tratamento da dependência, porque não há essa indicação no país. Mas, por outro lado, a RD pode ir além de drogas psicotrópicas e nesse sentido o Farmacêutico pode atuar como redutor de danos quando desempenha a atenção farmacêutica. Podem esclarecer, recomendar e ajudar pessoas que fazem uso irracional de medicamentos.

Por exemplo, é bem comum problemas relacionados à medicamentos (eventos e circunstâncias envolvendo a terapia que realmente ou potencialmente interferem nos resultados esperados de saúde) na população idosa. Prescrição inapropriada pode ser presente em até 96% dos pacientes mais velhos, nos quais o risco de usar uma medicação é maior do que o benefício clínico (Carey et al., 2008). Prescrever nesse grupo de pacientes é um complexo processo devido ao aumento da morbidade, polifarmácia, e alterações farmacodinâmicas e farmacocinéticas (Turnheim, 2003). Embora necessária, a polifarmácia é um fator de risco que pode levar a reações adversas graves (Byrne et al, 2022).

BENZODIAZEPÍNICO EM IDOSOS

Por exemplo, idoso com prescrição de diazepam, um benzodiazepínico com meiavida longa, contraindicado para essa população, que pode sofrer queda pela metabolização lenta dessa substância, podendo chegar a óbito. O Farmacêutico poderá intervir nessa situação propondo ao médico prescritor um benzodiazepínicomais apropriado. Outro exemplo com essa população é a prescrição de anticolinérgicos (tão comum no Brasil) que afetam grandemente a cognição do idoso. Ou ainda, o uso de antidepressivos e benzodiazepínico – outra associação bastante comum -, quando os primeiros inibem ou reduzem a atividade de enzimas hepáticas que fazem parte do sistema P-450, mantendo uma alta concentração sérica de benzodiazepínico que pode resultar em queda e até morte.

O papel do Farmacêutico tem avançado na última década. As experiências de sucesso ocorridas no Reino Unido, USA e Austrália demonstram que a interferência do Farmacêutico resultou em redução de risco/dano evitando erros de medicação e melhorando a prescrição para a população em geral, com destaque para idosos (Byrne et al., 2022).

9. O Cuidado Farmacêutico como instrumento da redução de Risco/Dano

Atribuir a medicamentos a posição de ferramentas que aumentam a expectativa e qualidade de vida é incontestável. Muitas doenças que tinham como desfecho a morte, foram debeladas pela ciência, através dos medicamentos. Porém, os medicamentos não são destituídos de perigos quando utilizados inadequadamente, ou seja, quanto não se faz o uso racional.

Os números demonstram um problema muito preocupante quando se depara que 14,6% dos atendimentos de urgência referem-se a problemas com medicamentos, o que representa cerca de 13 milhões de atendimentos ambulatoriais de urgência por ano, 24 atendimentos por minuto. O estudo realizado em Porto Alegre (2019) demonstra, ainda, que 58% das visitas a ambulatórios de emergência levam a internação, correspondendo a cerca de 7,3 milhões de internações ou seja 8,7 bilhões de reais por ano ao SUS (Datasus, 2019).

Porém quando se trata da morbidade relacionada aos medicamentos, o gasto é maior ainda, como demonstra o estudo (Freitas et al, 2018) podendo chegar a US$ 18 bilhões por ano.

Mas, várias pesquisas demonstram que a causa principal desses números está ligada a automedicação, prática muito comum no Brasil. Quando os motivos, que levam a problemas com os medicamentos, são identificados, verifica-se que esses ocorrem numa frequência maior (em torno de 41%) quando a automedicação é praticada e numa escala bem menor (em torno de 12%) quando o medicamento é prescrito. A escolha da medicação errada é a causa mais comum de problemas com medicamento, seguida de “duração errada do medicamento”, ou seja, o paciente utilizou a medicamento por tempo diferente do recomendado (para mais ou para menos); dose errada, fato frequente quando se trata de automedicação, na qual a posologia não é respeitada; em seguida, aparece a interação medicamentosa e por final, a reação adversa ao medicamento (Panda et al, 2016).

A automedicaçãotem uma prevalência elevada no Brasil, quando comparada a outros países. Cerca de 35% da população faz automedicação, fato que conduz ao número alto de internações por problemas com medicamentos (Domingues et al, 2015) .

A alta prevalência, no país, de automedicação, fato diretamente ligado ao uso irracional de medicamentos, pode estar se constituindo um problema, ainda pouco explorado, com produtos à base de cannabis.

CULTIVO DE CANNABIS PARA FINS MEDICINAIS

O cultivo de Cannabis para fins medicinais no Brasil tem aumentado nos últimos anos. Embora o cultivo seja proibido, centenas de pacientes obtiveram autorizações judiciais para plantarem Cannabis para fins medicinais para uso próprio. Dessa forma, os extratos de Cannabis utilizados no Brasil, no tratamento de epilepsias refratárias e outros quadros patológicos, são os produtos importados, registrados em seu país de origem como suplementos alimentares e produtos nacionais obtidos no mercado ilícito ou elaborados artesanalmente por famílias.

Além dessas formas de acesso, há ainda os medicamentos registrados no país, também chamados de “produtos”, tendo em vista não seguirem todos as regras de comprovação da segurança e eficácia. Estes últimos, extremamente caros para manter um tratamento adequado. O impeditivo econômico faz com que os extratos à base de Cannabis sejam os mais procurados, sejam eles importados ou nacionais.

Porém, há poucas informações sobre as condições de cultivo e perfis químicos do produto obtido dessas plantações, o mesmo ocorrendo com os extratos importados.

Contaminações microbiológica e por metais já foram detectadas tanto em extratos nacionais como importados, sendo mais prevalentes naqueles elaborados em solo brasileiro (Carvalho et al, 2022).

O Farmacêutico é o profissional indicado para atuar nesse cenário provendo de informações sobre a qualidade e composição desses produtos obtidos dessas plantações artesanais, assim como os importados.

INTERAÇÔES MEDICAMENTOSAS

Entretanto, existem numerosos estudos in vitro e in vivo indicando que os canabinóides podem atuar nas isoenzimas P450 para afetar o metabolismo de várias drogas (Alsherbiny e Li, 2019). Uma revisão sistemática de Stout & Cimino (2014) mostrou que o P-450 está envolvido na metabolização de vários canabinóides exógenos, por exemplo, tetrahidrocanabinol, canabidiol e canabinol. A inibição ou indução de CYP por canabinóides, por exemplo, THC como indutor de CYP 1A2 e CBD como inibidor de 3A4, pode afetar potencialmente o metabolismo de muitos medicamentos metabolizados por esses CYPs. Estudos mostraram que a coadministração de canabidiol (CBD) e clobazam (CLB) aumentou o nível de CLB no sangue em crianças com epilepsia (Geffrey et al, 2015). Um estudo recente semelhante mostrou que a administração concomitante de CBD alterou significativamente os níveis séricos de topiramato, rufinamida, clobazam, eslicarbazepina e zonisamida em pacientes com epilepsia resistente ao tratamento (Gaston et al, 2017).

Os resultados anormais dos testes de função hepática também foram observados em participantes que tomaram valproato concomitante, indicando a importância de monitorar os níveis séricos de drogas antiepilépticas comumente usadas e funções hepáticas durante o tratamento com CBD (Gaston et al, 2017). Por outro lado, um estudo em adultos saudáveis constatou que a administração concomitante de fentanil não afetou o nível plasmático de CBD, e a coadministração não produziu complicações cardiovasculares ou depressão respiratória durante as sessões de teste e o CBD não potencializou os efeitos do fentanil (Manini et al., 2015).

Deve-se considerar que a experiência clínica no mundo com produtos à base de Cannabis ainda não está consolidada. No Brasil, essa experiência é bem mais recente, o que se traduz que alguns cuidados devem ser tomados quando do uso desses produtos, tais como: quando se inicia o uso desses produtos a recomendação é prescrever baixas doses e vagarosamente titular a dose para aumentá-la; esse procedimento visa minimizar toxicidades relativas à dose e potenciais interações com outros medicamentos utilizados concomitantemente. O THC encontrado na Cannabis medicinal pode, de forma aguda, prejudicar a função cognitiva; portanto, o melhor é não prescrever a crianças e adolescentes, a menos que os benefícios ultrapassem os riscos e ainda, o THC também não é recomendado para indivíduos com angina ou história de infarto do miocárdio, ou para aqueles que têm história familiar de psicose (Arnold, 2021).

No que se refere à Cannabis medicinal e o potencial de danos que pode gerar para o paciente, a atenção farmacêutica, ou cuidado farmacêutico, é indispensável para evitar ou minimizar essas ocorrências

A atenção farmacêutica, prática exclusiva do profissional farmacêutico, tem como foco alcançar resultados desejados e eficazes da terapia de modo a trazer benefícios e melhorar a qualidade de vida do paciente, através de investigação, prevenção e resolução dos problemas relacionados à farmacoterapia. Engloba a educação em saúde, orientação farmacêutica, dispensação, atendimento farmacêutico, acompanhamento farmacoterapêutico, registro sistemático das atividades, mensuração e avaliação dos resultados (Penaforte e Castro, 2021).

O Farmacêutico interage de forma ativa com o paciente de modo a resolver problemas que envolvam ou não o uso de medicamentos e acompanha os seus resultados, para que desta forma, a dispensação do medicamento ao paciente seja feita de forma consciente e segura (Barberato et al., 2019)

10. Conclusão

A Redução de Danos é uma estratégia importante no cuidado às pessoas que usam drogas. Visa minimizar o dano proveniente desse uso e não tem como prioridade a diminuição do consumo ou a abstinência, embora essa condição ocorra a médio prazo pelo próprio interesse do usuário que, com acesso a profissionais de saúde e cuidados, acaba por optar pelo não consumo.

A Cannabis (especialmente um derivado, o CBD) mostrou-se, potencialmente, como um importante agente na redução de danos de dependência de drogas, embora não utilizada, ainda para este fim.

O Cuidado Farmacêutico é um aliado imprescindível no combate ao uso irracional de medicamentos.

O Farmacêutico é, potencialmente, um importante profissional para o estabelecimento dessa estratégia, porém é ainda subutilizado nesse papel. Por outro lado, pensando em redução de danos além de drogas de abuso, o Farmacêutico, através da atenção farmacêutica, pode exercer uma função importante na redução de risco/dano, principalmente com populações de risco, tais como os idosos. Exemplos de experiência internacional, confirmam através de casos de muito sucesso, a proeminência do Farmacêutico com estratégias de redução de danos/risco.

No que se refere a produtos à base de Cannabis, atuar para o paciente fazer um uso racional é uma das maiores contribuições desse profissional.

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AUTORA: SOLANGE APARECIDA NAPPO, PH.D (UNIFESP) – solange.nappo@unifesp.br

REVISÃO: LUIZ CARLOS CUNHA, PH.D (UFG)

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